非小細(xì)胞肺癌基本信息

非小細(xì)胞肺癌是除小細(xì)胞肺癌（SCLC）以外的所有肺上皮癌。最常見的非小細(xì)胞肺癌類型是鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌和腺癌，和一些不太常見的類型。在異常的組織學(xué)變異作用下，任意一種非小細(xì)胞肺癌都有可能發(fā)生。盡管非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病與吸煙有關(guān)，但是從未吸煙的人也可能發(fā)生腺癌。與小細(xì)胞肺癌相比，非小細(xì)胞肺癌對(duì)放療和化療的敏感度相對(duì)較低。對(duì)于可手術(shù)切除的癌癥患者，患者在手術(shù)治療或手術(shù)后輔以化療后可治愈。對(duì)于不能手術(shù)切除的癌癥患者，雖然大多數(shù)患者接受放療后病情可以得到局部控制，但只有少數(shù)患者能夠治愈。局部晚期且不可手術(shù)切除的癌癥患者，用放化療結(jié)合療法，患者可獲得長(zhǎng)期生存。晚期轉(zhuǎn)移性疾病患者在化療、靶向藥物治療和其他支持性治療下可以延長(zhǎng)生存期，并緩解癥狀。

發(fā)病率和死亡率

估計(jì)美國(guó)2016年肺癌（包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌）的新病例和死亡病例：

l 新病例：224,390例

l 死亡：158,080例

在美國(guó)，肺癌是造成癌癥相關(guān)死亡的首要原因。肺癌患者在1995到2001年間的5年相對(duì)生存率是15.7%。根據(jù)診斷時(shí)癌癥分期的不同，患者5年相對(duì)生存率有很大的差別，局部癌變、局部轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的5年生存率分別為：49%、16%、2%。

解剖學(xué)

非小細(xì)胞肺癌起源于肺中央支氣管到終端肺泡的上皮細(xì)胞。它的組織學(xué)分類與發(fā)病部位相關(guān)，這反映了支氣管到肺泡之間呼吸道上皮細(xì)胞的不同。鱗狀細(xì)胞癌通常起源于中央支氣管附近，而腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌通常起源于外周肺組織。

發(fā)病機(jī)理

吸煙引起的癌變是一個(gè)多步驟的過程。鱗狀細(xì)胞癌和腺癌有明顯的癌前病變。在發(fā)展成浸潤(rùn)性癌之前，肺上皮細(xì)胞可能會(huì)經(jīng)過以下形態(tài)學(xué)變化：

1. 增生

2. 化生

3. 異型增生

4. 原位癌

一般認(rèn)為異型增生和原位癌是主要的癌前病變，因?yàn)檫@兩種情況不易自行消退，并且更有可能發(fā)展成浸潤(rùn)性癌。

另外，在進(jìn)行肺癌切除手術(shù)后，每個(gè)患者每年肺癌復(fù)發(fā)的可能性為1%到2%。

病理學(xué)分析

非小細(xì)胞肺癌包括多種組織學(xué)結(jié)構(gòu)異常，最常見的類型有：

1. 表皮或鱗狀細(xì)胞癌

2.腺癌

3. 大細(xì)胞癌

這幾種癌癥的診斷、分期、預(yù)后和治療類似，因此通常把它們歸為一類。

危險(xiǎn)因素

年齡增長(zhǎng)是大多數(shù)癌癥最重要的危險(xiǎn)因素。其他造成肺癌的危險(xiǎn)因素包括：

1. 現(xiàn)在吸煙或曾有吸煙史：吸紙煙、煙斗或雪茄

2. 暴露在二手煙環(huán)境中

3. 暴露在石棉、砷、鉻、鈹、鎳及其他藥物環(huán)境中

4. 有以下放射線暴露史：

    4.1 接受乳房或胸部的放射治療

    4.2 在家或工作場(chǎng)所暴露在氡放射線中

    4.3 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，如CT掃描

    4.4 原子彈輻射

5. 居住在空氣污染環(huán)境中

6. 肺癌家族史

7. 人免疫缺陷病毒（HIV）感染

8. 重?zé)熋袷褂煤蠦-胡蘿卜素的補(bǔ)充劑

造成肺癌的最重要的單一危險(xiǎn)因素為吸煙。吸煙人群患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)比終生不吸煙的人群高出十倍（終生不吸煙人群的定義為一生吸<100只香煙）。患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量、吸煙持續(xù)時(shí)間和開始吸煙的年齡成正比。

戒煙可減少癌前病變，并降低患肺癌風(fēng)險(xiǎn)。曾吸煙的人戒煙后數(shù)年內(nèi)患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。暴露于石棉環(huán)境會(huì)增加吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防措施

很多患者在治愈吸煙相關(guān)的肺癌后，可能出現(xiàn)第二惡性腫瘤。在肺癌研究小組試驗(yàn)中的907名癌癥T1N0期、接受腫瘤切除治療的患者中，每年患上除肺癌外其他癌癥的比率是1.8%，每年再次患上肺癌的比率為1.6%。其他研究得出的結(jié)果顯示長(zhǎng)期生存的癌癥患者患第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)甚至更大：再患肺癌的比率為10%，再患所有種類的第二癌癥的比率為20%。

由于曾吸煙的人再次患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)居高不下，因此很多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)致力于評(píng)價(jià)多種化學(xué)預(yù)防措施，但研究β胡蘿卜素、維生素A、13-順式-視黃酸、α維生素E、N-乙酰半胱氨酸和乙酰水楊酸的III期臨床試驗(yàn)都沒有得到有效的可重復(fù)性結(jié)果。[臨床證據(jù)水平分級(jí)：1iiA]針對(duì)呼吸消化道第二原發(fā)癌的化學(xué)預(yù)防措施正在一些早期肺癌患者中進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

篩查

對(duì)于肺癌高風(fēng)險(xiǎn)的患者，唯一可降低死亡率的早期癌癥篩查的方法是低劑量螺旋CT掃描。通過胸部X光檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢查來篩查肺癌的研究都不能達(dá)到降低肺癌死亡率的效果。

（更多詳情請(qǐng)見“肺癌篩查”的醫(yī)師數(shù)據(jù)問卷總結(jié)中的“低劑量螺旋CT篩查”部分）

臨床特征

肺癌可以在癥狀出現(xiàn)后或者胸部影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。癥狀和體征可能由以下幾種因素引起：早期局部浸潤(rùn)的部位、鄰近胸廓結(jié)構(gòu)的壓迫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和副腫瘤綜合征。最常見的表現(xiàn)癥狀是咳嗽或胸痛加重。其他表現(xiàn)癥狀包括：

1. 咳血

2. 不適

3. 體重減輕

4. 呼吸困難

5. 嘶啞

一些癥狀可能由局部浸潤(rùn)或鄰近胸廓結(jié)構(gòu)的壓迫造成，例如壓迫食道造成吞咽困難，壓迫喉神經(jīng)造成嘶啞，壓迫上腔靜脈造成面部水腫和頭頸部的淺靜脈擴(kuò)張。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也可能導(dǎo)致癥狀表現(xiàn)，包括由腦轉(zhuǎn)移造成的神經(jīng)功能缺損和性格改變，以及骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛。在一些罕見情況下，患者可能表現(xiàn)副腫瘤性疾病的癥狀和體征，例如肥大性骨關(guān)節(jié)病伴杵狀指或甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白引起的血鈣過多。體格檢查可以識(shí)別鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液和肺葉塌陷、遷延性肺炎和其他相關(guān)疾病體征，例如慢性阻塞性肺疾病和肺纖維化。

診斷

對(duì)懷疑患有非小細(xì)胞肺癌患者的檢查應(yīng)專注于確診和確定疾病程度?；颊叩闹委煼桨感韪鶕?jù)組織學(xué)檢查、癌癥分期、一般健康狀況和并存病制定。

確診癌癥的步驟包括以下內(nèi)容：

1. 病史

2. 體格檢查

3. 常規(guī)試驗(yàn)室評(píng)估

4. 胸部X光檢查

5. 胸部CT掃描（注射造影劑）

6. 組織活檢

患者開始肺癌的治療之前，病理資料必須經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的肺癌病理學(xué)家的審查。這一點(diǎn)尤其重要，因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌對(duì)化療敏感且一般不用手術(shù)治療，但在顯微鏡檢查中易與非小細(xì)胞肺癌混淆。免疫組化和電鏡檢查對(duì)確診和確定癌癥亞型至關(guān)重要，但大多數(shù)肺癌可利用光鏡檢查確定癌癥分類。

分子特征

肺癌基因突變的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了分子靶向治療的發(fā)展，提高了轉(zhuǎn)移性疾病患者亞群的生存率。特別是腺癌的亞型可以按以下特定基因突變來定義：表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和下游絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號(hào)通路編碼基因的特定突變。這些突變可以用來確定藥物敏感機(jī)制和原發(fā)或獲得性的激酶抑制劑的耐藥機(jī)制。

其他可能影響治療方案的基因異常包括易位，其中包括對(duì)間變性淋巴瘤激酶抑制劑（ALK）敏感的間變性淋巴瘤激酶(ALK)-絡(luò)氨酸激酶受體的易位，和負(fù)責(zé)編碼肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化因子（MET）的擴(kuò)增。MET擴(kuò)增與對(duì)EGFR酪氨酸激酶抑制劑的繼發(fā)性耐藥相關(guān)。

預(yù)后因素

多項(xiàng)研究已經(jīng)確定了不同臨床病理因素對(duì)預(yù)后的重要性。與不良預(yù)后相關(guān)的因素包括：

1. 出現(xiàn)肺部癥狀

2. 大體積腫瘤（>3cm）

3. 非鱗狀細(xì)胞癌

4. TNM定義的淋巴結(jié)分區(qū)內(nèi)見多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5. 血管侵犯

對(duì)不能手術(shù)治療的患者，身體狀態(tài)不佳和體重減輕大于10%都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。這些患者不適合參加積極綜合干預(yù)措施評(píng)估的臨床試驗(yàn)。

多個(gè)對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的回顧性分析表明，高齡這一單一因素并不影響治療的療效和患者的生存情況。

更多關(guān)于預(yù)后的信息，請(qǐng)參照本篇綜述中非小細(xì)胞肺癌各個(gè)分期治療的章節(jié)。

由于治療措施并不能使所有非小細(xì)胞肺癌的患者滿意，符合條件的患者應(yīng)考慮參加臨床試驗(yàn)。正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)的信息可以登錄美國(guó)國(guó)家癌癥研究所網(wǎng)站查詢。

https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials

相關(guān)綜述：

其他肺癌相關(guān)的PDQ綜述包括：

1. 肺癌預(yù)防

2. 肺癌篩查

3. 小細(xì)胞肺癌治療

4. 吸煙與癌癥護(hù)理

非小細(xì)胞肺癌的細(xì)胞分類

根據(jù)世界衛(wèi)生組織/國(guó)際肺癌研究委員會(huì)（WHO/IASLC）對(duì)肺部惡性非小細(xì)胞上皮腫瘤的分類，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）有三個(gè)主要的亞型：

1. 鱗狀細(xì)胞癌（占肺癌的25%）

2. 腺癌（占肺癌的40%）

3. 大細(xì)胞癌（占肺癌的10%）

還有很多發(fā)病率逐漸降低的非小細(xì)胞肺癌的其他亞型。

WHO /IASLC非小細(xì)胞肺癌組織學(xué)分類

1. 鱗狀細(xì)胞癌

  a. 乳頭狀

  b. 透明細(xì)胞

  c. 小細(xì)胞

  d. 基底細(xì)胞

2. 腺癌

  a. 腺泡性

  b. 乳頭狀

  c. 細(xì)支氣管肺泡癌

    i. 非粘液性

    ii. 粘液性

    iii.非粘液及粘液混合性或細(xì)胞類型不明

  d. 實(shí)性腺癌伴粘液

  e. 混合亞型性腺癌

  f. 變異型

    i. 分化良好的胎兒型腺癌

    ii. 粘液性（膠樣）腺癌

    iii. 粘液性囊腺癌

    iv. 印戒細(xì)胞腺癌

    v. 透明細(xì)胞腺癌

3. 大細(xì)胞癌

  a. 變異型

    i. 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）

    ii. 復(fù)合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

    iii. 基底樣癌

    iv. 淋巴上皮瘤樣癌

    v. 透明細(xì)胞癌

    vi. 大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型

4. 腺鱗癌

5. 多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌

  a. 梭形細(xì)胞和/或巨細(xì)胞癌

  b. 梭形細(xì)胞癌

  c. 巨細(xì)胞癌

  d. 癌肉瘤

  e. 肺母細(xì)胞瘤

6. 類癌瘤

  a. 典型類癌

  b. 非典型類癌

7. 涎腺癌

  a. 粘液表皮樣癌

  b. 腺樣囊性癌

  c. 其他

8. 未分類癌

鱗狀細(xì)胞癌

大多數(shù)肺鱗狀細(xì)胞癌位于中心部位，在肺部較大的支氣管內(nèi)。與其他種類的非小細(xì)胞肺癌相比，鱗狀細(xì)胞癌與吸煙的相關(guān)性更高。近些年，肺部鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率有所下降。

腺癌

腺癌目前在許多國(guó)家都是最常見的組織學(xué)亞型，因此將腺癌的亞型進(jìn)行分類也就尤其重要。肺部腺癌的一個(gè)主要問題是其頻繁的組織學(xué)異質(zhì)性。實(shí)際上，腺癌組織學(xué)亞型混合出現(xiàn)的概率比單純的腺泡性、乳頭狀、細(xì)支氣管肺泡和實(shí)性腺癌伴黏液形成出現(xiàn)的概率更高。

過去診斷細(xì)支氣管肺泡癌的標(biāo)準(zhǔn)有很大變化。而由于目前的WHO/IASLC定義只適用于非浸潤(rùn)性腫瘤，因此該方法相對(duì)于以往病理學(xué)家使用的方法局限性更大。

如果在含有大量細(xì)支氣管肺泡癌成分的腺瘤中發(fā)現(xiàn)了間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)，這種癌癥歸類為混合亞型性腺癌，以肺支氣管肺泡型為主，并按照浸潤(rùn)成分分型不同，混合有局灶性腺泡型、實(shí)性或乳頭狀型。然而，細(xì)支氣管肺泡癌作為一種獨(dú)特臨床實(shí)體的未來并不明朗；一個(gè)代表國(guó)際肺癌研究會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)的多學(xué)科專家小組提議，對(duì)2011年腺癌分類進(jìn)行重大修改，將所謂的細(xì)支氣管肺泡癌重新分類為新定義的組織學(xué)亞組。

以下腺癌的變異型是由WHO/IASLC分類認(rèn)可的：

1. 高分化胎兒型腺癌

2. 粘液性（膠樣）腺癌

3. 粘液性囊腺癌

4. 印戒細(xì)胞腺癌

5. 透明細(xì)胞腺癌

大細(xì)胞癌

除大細(xì)胞癌的一般范疇，WHO/IASLC分類還包括以下不常見的變異型：

1. 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

2. 基底樣癌

3. 淋巴上皮瘤樣癌

4. 透明細(xì)胞癌

5. 大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型

基底樣癌也被認(rèn)為是鱗狀細(xì)胞癌的一個(gè)變異型，腺癌在罕見的情況下也可能出現(xiàn)基底樣型；但是如果癌癥沒有這兩種特征，則它被視為大細(xì)胞癌的一種變異型。

神經(jīng)內(nèi)分泌癌

大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌被認(rèn)為是一種高級(jí)別非小細(xì)胞癌。和小細(xì)胞肺癌（SCLC）一樣，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預(yù)后也很差。非典型類癌被認(rèn)為是一種中級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，預(yù)后比典型類癌差，比高級(jí)別小細(xì)胞肺癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌好。

通過免疫組化或電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)10%-20%無神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)特征的常見非小細(xì)胞肺癌有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。由于非小細(xì)胞肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌分化的臨床和治療意義并不明確，因此這類腫瘤并未被WHO/IASLC分類方案正式認(rèn)可。它們被統(tǒng)稱為伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的非小細(xì)胞肺癌。

多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌

這類腫瘤比較罕見。在全部肺部惡性腫瘤中，梭形細(xì)胞癌和巨細(xì)胞癌僅占0.4%，癌肉瘤則僅占0.1%。另外，這類腫瘤反映了組織學(xué)異質(zhì)性的連續(xù)以及上皮和間充質(zhì)的分化。依據(jù)臨床和分子數(shù)據(jù)，雙相型肺母細(xì)胞瘤被視為多形性、肉瘤樣或肉瘤性癌的一部分。

分子特征

肺癌基因突變的發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了分子靶向治療的發(fā)展，有助于改善轉(zhuǎn)移性疾病患者亞群的存活率。[2]特別是腺癌的亞型可以按以下特定基因突變來定義：表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和下游絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）信號(hào)通路編碼基因的特定突變。這些突變可以用來確定藥物敏感機(jī)制和原發(fā)或獲得性的激酶抑制劑耐藥機(jī)制。其他可能影響治療方案的基因突變包括：

1. Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因（KRAS）

2. 間變性淋巴瘤激酶受體（ALK）

3. 人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）

4. 鼠科肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）

5. 磷脂酰肌醇3激酶催化蛋白α（PI3KCA）

6. AKT1

7. 絲裂原活化蛋白激酶1（MAP2K1或MEK1）

8. 編碼肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（HGFR）的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化因子（MET）

除PI3KCA、EGFR突變和和ALK易位外，其他突變都相互排斥。

EGFR和ALK突變?cè)诓晃鼰煹南侔┗颊咧姓级鄶?shù)，而KRAS和BRAF突變則在吸煙者或曾吸煙者中較常見。EGFR突變可高度預(yù)測(cè)EGFR抑制劑應(yīng)答率和無進(jìn)展生存時(shí)間的改善。在一組針對(duì)曾經(jīng)在斯隆-凱特琳癌癥中心接受治療患者中得到的2142例肺腺癌樣本，研究顯示，在以下腫瘤中檢測(cè)到EGFR第9號(hào)外顯子缺失和L858R突變：15%曾吸煙者的腫瘤（181/1,218；95%置信區(qū)間，13-17），6%現(xiàn)吸煙者的腫瘤（20/344；95%置信區(qū)間，4-9），52%從未吸煙者的腫瘤（302/580；95%置信區(qū)間，48-56；曾吸煙者與從不吸煙者P<.001）。

3%到7%的非選擇性非小細(xì)胞肺癌中會(huì)出現(xiàn)ALK與EML4基因融合形成的易位產(chǎn)物，這些產(chǎn)物對(duì)克唑替尼等ALK藥物抑制劑敏感。其他在少于5%的非小細(xì)胞肺癌中發(fā)生的基因突變包括：

1. HER2，在2%的腫瘤中出現(xiàn)

2. PI3KCA，在2%的腫瘤中出現(xiàn)

3. AKT1基因，在1%的腫瘤中出現(xiàn)

4. BEAF變異，在1%-3%的腫瘤中出現(xiàn)

BRAF突變與EGFR和KRAS突變相互排斥。MAP2K1（也叫MEK）中的體細(xì)胞突變?cè)?%的非小細(xì)胞肺癌中出現(xiàn)。MET致癌基因編碼肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體。這一基因的擴(kuò)增與對(duì)EGFR酪氨酸激酶抑制劑的繼發(fā)性耐藥相關(guān)。

背景

確定非小細(xì)胞肺癌的分期對(duì)于治療和預(yù)后非常重要。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某醪皆\斷評(píng)估旨在界定腫瘤位置并確定原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤累及的范圍，對(duì)于向患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委熓侵陵P(guān)重要的。

一般可通過癥狀、體征、試驗(yàn)室檢查結(jié)果和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性疾病做出評(píng)估。如果初步評(píng)估提示轉(zhuǎn)移或者考慮對(duì)Ⅲ期疾病患者進(jìn)行積極局部或綜合治療，則可以進(jìn)行其他檢查，如骨掃描和腦部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）/磁共振成像（MRI）。

分期對(duì)疾病治療的選擇具有關(guān)鍵作用。疾病的分期是根據(jù)臨床因素和病理因素綜合確定的。當(dāng)評(píng)估生存預(yù)后報(bào)告時(shí)，應(yīng)該考慮臨床分期和病理分期的區(qū)別。

確定分期的步驟包括以下內(nèi)容：

1.病史

2.體格檢查

3.常規(guī)試驗(yàn)室檢查

4.胸部X線檢查

5.增強(qiáng)胸部CT掃描

6.脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）

7.組織取樣的操作包括支氣管鏡、縱隔鏡或前縱隔腔切開術(shù)。

非小細(xì)胞肺癌病理分期需要以下內(nèi)容：

1.腫瘤檢查

2.切緣

3.淋巴結(jié)

預(yù)后和治療的決定基于以下部分因素：

1.組織學(xué)類型的認(rèn)識(shí)

2.腫瘤大小和位置

3.胸膜累及

4.外科手術(shù)切緣

5.各組淋巴結(jié)的狀態(tài)和位置

6.腫瘤分級(jí)

7.淋巴血管侵犯

診斷時(shí)，可將非小細(xì)胞肺癌患者分為以下三組，以反映疾病的程度和治療方法：

1.手術(shù)可切除的疾病（一般包括Ⅰ期、Ⅱ期以及特定Ⅲ期腫瘤）

    a.預(yù)后最好，由各種腫瘤和宿主因素決定。

    b.對(duì)于可切除疾病的患者，若有外科手術(shù)禁忌證，則應(yīng)選擇治療性放射療法。

    c.對(duì)于已切除的Ⅱ期或ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)后采用基于順鉑的聯(lián)合化療可能延長(zhǎng)生存期。

2.局部（T3-T4）和/或局部轉(zhuǎn)移（N2-N3）性晚期疾病

    a.自然病史多樣。

    b.特定局部晚期腫瘤患者接受綜合治療可能獲益。

    c.不可切除或N2-N3疾病患者應(yīng)接受放療聯(lián)合化療。

    d.特定T3或N2疾病患者接受手術(shù)切除和術(shù)前或術(shù)后化療或化放療有效。

3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾?。òㄔ\斷時(shí)發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[M1]）

    a.可接受放療或化療以緩解原發(fā)腫瘤的癥狀

    b.狀態(tài)良好的患者、女性患者、僅有單一部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，其存活時(shí)間更長(zhǎng)。

    c.以鉑為基礎(chǔ)的化療與癥狀的短期緩解和生存優(yōu)勢(shì)相關(guān)。

    d.目前沒有任何可以推薦作為常規(guī)使用的單一化療方案。

    e.既往接受過鉑聯(lián)合化療的患者，進(jìn)行多西他塞、培美曲塞或表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑治療，可能控制癥狀并獲得生存獲益。

分期評(píng)估

縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估

手術(shù)評(píng)估

如果需要對(duì)淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估以決定治療方法，則可將縱隔手術(shù)分期作為標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的分期可提供重要的預(yù)后信息。

證據(jù)（淋巴結(jié)狀態(tài)）：

1.對(duì)于接受根治性手術(shù)切除的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，基于在1990年至2000年期間人群的監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)及最終結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，對(duì)其手術(shù)中檢查到的淋巴結(jié)數(shù)量和生存之間的關(guān)系進(jìn)行了評(píng)估。該研究共納入了16,800例患者。

2.對(duì)未接受放療患者進(jìn)行的總生存期（OS）分析顯示，和對(duì)照組（1-4個(gè)淋巴結(jié)）相比，手術(shù)中檢查5-8個(gè)淋巴結(jié)的患者的生存期有較小但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加，其成比例的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為0.90（95%置信區(qū)間[CI]，0.84-0.97）。對(duì)于檢查9-12個(gè)淋巴結(jié)和13-16個(gè)淋巴結(jié)的患者，HR分別為0.86（95% CI，0.79-0.95）和0.78（95% CI，0.68-0.90）。超過16個(gè)淋巴結(jié)之后，結(jié)果似乎不再有改善。肺癌特異死亡率和接受放療患者的相應(yīng)結(jié)果沒有顯著不同。

3.這些結(jié)果表明非小細(xì)胞肺癌切除之后的患者生存和手術(shù)中評(píng)估的淋巴結(jié)數(shù)量有關(guān)。因?yàn)檫@可能會(huì)減少分期的錯(cuò)誤，即檢查的淋巴結(jié)數(shù)量越多，其漏掉陽性淋巴結(jié)的可能性則越小。這提示評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)應(yīng)該包括11-16個(gè)淋巴結(jié)。

CT影像

CT掃描主要用于確定腫瘤大小。CT掃描應(yīng)該向下延伸至肝臟和腎上腺。對(duì)胸部和上腹進(jìn)行的MRI掃描似乎并不比CT掃描更有優(yōu)勢(shì)。

證據(jù)（CT掃描）：

1.已有一項(xiàng)針對(duì)CT掃描在肺癌患者中進(jìn)行非侵入性縱隔分期的準(zhǔn)確性相關(guān)的系統(tǒng)性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述。在1991年至2006年6月間發(fā)表的35項(xiàng)研究中，確定了5111例可評(píng)估的患者。幾乎所有研究都指出，CT掃描是在給予靜脈造影劑之后進(jìn)行的，并且陽性檢查結(jié)果的定義是存在1個(gè)及以上短軸直徑大于1cm的淋巴結(jié)。

縱隔轉(zhuǎn)移的中位患病率是28%（范圍18%-56%）。

2. 該系統(tǒng)綜述的結(jié)果與一項(xiàng)大型薈萃分析的結(jié)果相近，該薈萃分析報(bào)告CT掃描確定惡性縱隔淋巴結(jié)的中位敏感性和特異性分別為61%和79%。

3. 一項(xiàng)更早的薈萃分析報(bào)告的平均敏感性和特異性分別為64%和74%。

FDG-PET掃描

FDG-PET掃描的廣泛使用已經(jīng)改變了對(duì)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期的方法。

評(píng)估FDG-PET掃描對(duì)潛在可切除非小細(xì)胞肺癌的效用的隨機(jī)化試驗(yàn)在非治愈性開胸手術(shù)數(shù)量相對(duì)減少方面結(jié)果矛盾。

雖然目前證據(jù)相互矛盾，但FDG-PET掃描可通過識(shí)別出具有轉(zhuǎn)移性疾病證據(jù)的患者而改善早期肺癌的結(jié)局，這些轉(zhuǎn)移性疾病超出了手術(shù)切除的范圍，并且通過標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前分期檢查操作顯示不明顯。

證據(jù)（FDG-PET掃描）：

1.一項(xiàng)由臨床和評(píng)估科學(xué)研究所于2001年進(jìn)行的健康科技擴(kuò)展評(píng)估的系統(tǒng)綜述，評(píng)估了FDG-PET掃描在肺癌診斷和分期中的準(zhǔn)確性和效用。通過對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)查詢，確定了針對(duì)FDG-PET掃描診斷準(zhǔn)確性的12項(xiàng)證據(jù)總結(jié)報(bào)告和15項(xiàng)前瞻性研究。研究顯示，在非小細(xì)胞肺癌的縱隔分期方面，F(xiàn)DG-PET掃描要優(yōu)于CT影像。并且，F(xiàn)DG-PET掃描對(duì)于區(qū)分小至1cm的良性和惡性病變也有較高的敏感性和相當(dāng)?shù)奶禺愋浴?

2.一項(xiàng)針對(duì)FDG-PET掃描在肺癌患者中進(jìn)行縱隔非侵入性分期準(zhǔn)確性相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述，確定了1994年至2006年間的44項(xiàng)研究，共納入了2865例可評(píng)估的患者?？v隔轉(zhuǎn)移的中位患病率是29%（范圍5%-64%）。對(duì)于確定縱隔轉(zhuǎn)移的匯總敏感性和特異性估計(jì)值分別為74%(95% CI, 69%–79%) 和85% (95% CI, 82%–88%)。采用FDG-PET掃描進(jìn)行縱隔分期的相應(yīng)陽性似然比和陰性似然比分別是4.9和0.3。這些結(jié)果顯示，對(duì)于肺癌患者的縱隔分期，F(xiàn)DG-PET掃描比CT掃描更準(zhǔn)確。

FDG-PET掃描的成本效益性

決策分析顯示，F(xiàn)DG-PET掃描可以通過識(shí)別出CT掃描出現(xiàn)的縱隔假陰性或其他部位未檢測(cè)出轉(zhuǎn)移的患者，而減少醫(yī)療保健的總體費(fèi)用。研究總結(jié)指出，由于假陽性結(jié)果數(shù)量較多，因此，因FDG-PET檢查出陽性縱隔病變而放棄縱隔鏡檢查以節(jié)省費(fèi)用并不合理 一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)分期中加用FDG-PET掃描，其開胸手術(shù)數(shù)量顯著減少。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了FDG-PET掃描對(duì)臨床治療的影響，發(fā)現(xiàn)FDG-PET掃描對(duì)恰當(dāng)?shù)姆制谔峁┝祟~外信息，但是并沒有使開胸手術(shù)數(shù)量顯著減少。

聯(lián)合使用CT影像和FDG-PET掃描

聯(lián)合使用CT影像和FDG-PET掃描比單獨(dú)使用CT影像的敏感性和特異性更高。

證據(jù)（CT/FDG-PET掃描）：

1.如果CT掃描沒有顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病的證據(jù)，則FDG-PET掃描可以對(duì)縱隔CT掃描分期補(bǔ)充。許多針對(duì)FDG-PET掃描的非隨機(jī)研究已經(jīng)評(píng)估了將手術(shù)（即縱隔鏡檢查和/或開胸手術(shù)伴縱隔淋巴結(jié)剖視）作為縱隔淋巴結(jié)比較的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了FDG-PET掃描和CT掃描的條件檢測(cè)性能，分析發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)腫大的患者中，F(xiàn)DG-PET掃描報(bào)告的中位敏感性和特異性分別為100%和78%。FDG-PET掃描對(duì)于鑒定淋巴結(jié)腫大時(shí)惡性淋巴結(jié)累及非常準(zhǔn)確。然而，在約1/4的因其他原因（通常是炎癥或感染引）引起淋巴結(jié)腫大的患者中，F(xiàn)DG-PET掃描會(huì)誤診為惡性。

3.對(duì)于縱隔淋巴結(jié)大小正常的患者，F(xiàn)DG-PET掃描中位敏感性和特異性分別為82%和93%。這些數(shù)據(jù)表明，對(duì)于淋巴結(jié)大小正常但卻惡性累及的患者，其中約20%會(huì)有FDG-PET掃描假陰性結(jié)果。

對(duì)于臨床可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌的患者，若胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)最短橫軸大于1cm或FDG-PET掃描發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)陽性，則推薦進(jìn)行活檢。陰性FDG-PET掃描并不排除對(duì)放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫大的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。若CT掃描和FDG-PET掃描不能相互證實(shí)，則應(yīng)使用縱隔鏡檢測(cè)縱隔淋巴結(jié)癌。

腦轉(zhuǎn)移的評(píng)估

有腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者可以采用CT或MRI掃描進(jìn)行分期。一項(xiàng)研究將332例潛在可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌且無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者隨機(jī)分配進(jìn)行腦CT或MRI影像，旨在進(jìn)行肺部手術(shù)之前檢測(cè)出隱匿性腦轉(zhuǎn)移。與CT掃描相比，MRI術(shù)前檢出率有更高的傾向(P =.069)，其從治療前至術(shù)后12個(gè)月總體檢出率約為7%。Ⅰ期或Ⅱ期疾病患者的檢出率為4%（即200例患者中檢測(cè)出8例）；然而，Ⅲ期疾病患者的檢出率為11.4%（即132例患者檢測(cè)出15例）。腦轉(zhuǎn)移的最大直徑平均值在MRI組顯著較小。尚未明確結(jié)局改善是否與更高的MRI檢出率有關(guān)。并非所有患者都能耐受MRI，對(duì)于這些患者，對(duì)比增強(qiáng)CT掃描是一個(gè)合理的替代選擇。

除腦轉(zhuǎn)移之外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評(píng)估

許多非隨機(jī)、前瞻性和回顧性研究已經(jīng)證實(shí)，在對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行分期方面，F(xiàn)DG-PET掃描似乎比常規(guī)成像更有診斷性優(yōu)勢(shì)；然而，標(biāo)準(zhǔn)FDG-PET掃描也有局限性。FDG-PET掃描可能無法延伸至骨盆以下，并且可能無法檢測(cè)出下肢長(zhǎng)骨的骨轉(zhuǎn)移。由于FDG-PET掃描使用的代謝示蹤劑會(huì)積聚在腦部和泌尿道，因此FDG-PET掃描檢測(cè)這些部位的轉(zhuǎn)移并不可靠。

國(guó)際肺癌分期系統(tǒng)修訂版

國(guó)際肺癌分期系統(tǒng)修訂版，以一個(gè)超過5000患者的臨床數(shù)據(jù)庫的信息為基礎(chǔ)，于2010年由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟采用。這些修訂對(duì)患者組人群提供了更高的預(yù)后特異性；然而，分期和預(yù)后之間的相互關(guān)系早于PET影像得到廣泛應(yīng)用。

變更總結(jié)

這一分期系統(tǒng)現(xiàn)在被推薦用于非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌以及肺部類癌瘤的分類。

T（原發(fā)腫瘤）分類的重新定義如下：

1.T1細(xì)分為T1a(大小≤2 cm)和T1b(大小>2–3 cm)

2.T2細(xì)分為T2a(大小>3–5 cm) 和T2b (大小>5–7 cm)

3.T2(大小>7cm)重新分類為T3

4.在同一肺葉的多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，由原來的T4重新分類為T3

5.在同一肺但在不同葉的多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，由原來的M1，重新分類為T4

N(區(qū)域淋巴結(jié))分類沒有做出變更。但是，已經(jīng)定義了一個(gè)新的國(guó)際淋巴結(jié)圖譜，以界定淋巴結(jié)各區(qū)的解剖邊界。

M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)分類重新定義如下：

1.M1細(xì)分為M1a和M1b

2.惡性胸腔和心包積液，由之前的T4，重新分類為M1a

3.對(duì)側(cè)肺的單獨(dú)腫瘤結(jié)節(jié)被認(rèn)為屬于M1a

4.M1b指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

表1. 分期分組比較：第6版vs 第7版描述符、T和M分類、分期分組a,b

表2. TNM隱匿性癌的定義a

表3. TNM 0期的定義a

表4. TNM IA期的定義a

分期：IA

TNM：T1a, N0, M0

描述：1.T1a = 腫瘤最大直徑≤2 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

        2.N0 =無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T1b, N0, M0

描述：1.T1b =腫瘤最大直徑>2 cm 但 ≤3 cm，由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

        2.N0 =無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

表5. TNM IB期的定義a

分期：IB

TNM：T2a, N0, M0

描述：1.T2a =腫瘤最大直徑>3cm但≤5 cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或 PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展到肺門區(qū)域相關(guān)，但并未累及全肺.

        2.N0 =無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

表6. TNM IIA期的定義a

分期：IIA

TNM：T2b, N0, M0

描述：1.T2b =腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

        2.N0 =無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

        3.M0 =無遠(yuǎn)端處轉(zhuǎn)移.

TNM：T2b, N0, M0

描述：1.T1a =腫瘤最大直徑≤2 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

        2.N1 = 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T1b, N1, M0

描述：1.T1b =腫瘤最大直徑>2 cm 但 ≤3 cm，由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

       2.N1 = 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

       3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T2a, N1, M0

描述：1.T2a =腫瘤最大直徑>3cm但≤5 cm, 或者具有任何以下下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或 PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

        2.N1 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

表7. TNM IIB期的定義a

分期：IIB

TNM：T2b, N1, M0

描述：1.T2b =腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm, 或者具有任何一下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

        2.N1 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T3, N0, M0

描述：1.T3 =腫瘤>7 cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜或壁層心包；或侵及主支氣管（距隆突<2cm但未及隆突）的腫瘤，或 與其有關(guān)的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨(dú)腫瘤結(jié)節(jié).b

        2.N0 =無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

表8. TNM IIIA期的定義a

分期：IIIA

TNM：T1a, N2, M0

描述：1.T1a =腫瘤最大直徑≤2 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

        2.N2 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

        3.M0 = 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T1b, N2, M0

描述：1.T1b =腫瘤最大直徑>2 cm 但 ≤3 cm，由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

        2.N2 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T2a, N2, M0

描述：1.T2a =腫瘤最大直徑>3cm但≤5 cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或 PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

        2.N2 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T2b, N2, M0

描述：1.T2b =腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

        2.N2 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T3, N1, M0

描述：1.T3 =腫瘤>7 cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜或壁層心包；或累及主支氣管（距隆突<2cmb但未及隆突）的腫瘤，或 與其相關(guān)的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨(dú)腫瘤結(jié)節(jié).b

        2.N1 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T3, N2, M0

描述：1.T3 =腫瘤>7 cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜或壁層心包；或侵及主支氣管（距隆突<2cmb但未及隆突）的腫瘤，或 與其相關(guān)的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨(dú)腫瘤結(jié)節(jié).

        2.N2 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T4, N0, M0

描述：1.T4 =無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、氣管隆突，或同側(cè)不同葉的單獨(dú)腫瘤.

        2.N0 =無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T4, N1, M0

描述：1.T4 =無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、氣管隆突，或同側(cè)不同葉的單獨(dú)腫瘤N1 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯

        2.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

表9. TNM IIIB期的定義a

分期：IIIB

TNM：T1a, N3, M0

描述：1.T1a =腫瘤最大直徑≤2 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

        2.N3 =轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T1b, N3, M0

描述：1.T1b =腫瘤最大直徑>2 cm 但 ≤3 cm，由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

        2.N3 =轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T2a, N3, M0

描述：1.T2a =腫瘤最大直徑>3cm但≤5 cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤:累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或 PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

        2.N3 =轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T2b, N3, M0

描述：1.T2b =腫瘤最大直徑>5cm但≤7cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤：累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

        2.N3 =轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T3, N3, M0

描述：1.T3 =腫瘤>7 cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜或壁層心包；或累及主支氣管距（距隆突<2cm但未及隆突）的腫瘤，或 與其相關(guān)的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨(dú)腫瘤結(jié)節(jié).

        2.N3 =轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

        3.M0 = 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

TNM：T4, N2, M0

描述：1.T4 =無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、氣管隆突，或同側(cè)不同葉的單獨(dú)腫瘤.

        2.N2 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

        3.M0 = 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

TNM：T4, N3, M0

描述：1.T4 =無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、氣管隆突，或同側(cè)不同葉的單獨(dú)腫瘤.

        2.N3 = 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

        3.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

表10. TNM IV期的定義a

分期：IV

TNM：任一 T, 任一 N, M1a 或者 任一T, 任一N, M1b

描述：1.TX =不能評(píng)估的原發(fā)腫瘤，或痰或支氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡下未見腫瘤.

        2.T0 =無任何原發(fā)瘤的證據(jù).

        3.Tis = 原位癌

        4.T1 =腫瘤最大直徑≤3 cm, 由肺或臟層胸膜包繞, 無支氣管鏡檢查證據(jù)顯示侵犯近端超過肺葉支氣管（即未累及主支氣管).b

        5.T2 =腫瘤最大直徑>3cm但≤7cm, 或者具有任何以下特征的腫瘤（若≤5 cm，則有這些特征的T2腫瘤歸類為T2a）：累及主支氣管，距隆突 ≥2 cm ；侵犯臟層胸膜 (PL1 或PL2); 或者與肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展至肺門區(qū)相關(guān)，但并未累及全肺.

        6.T3 =腫瘤>7 cm或直接侵犯以下任一部位的腫瘤：壁層胸膜（PL3）、胸壁（包括上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜或壁層心包；或侵及主支氣管距（距隆突<2cm但未及隆突）的腫瘤，或 與其相關(guān)的全肺肺不張、阻塞性肺炎或同葉的單獨(dú)腫瘤結(jié)節(jié).b

        7.T4 =無論腫瘤大小，只要侵犯以下任一部位：縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、氣管隆突，或同側(cè)不同葉的單獨(dú)腫瘤

        8.NX =不能確定有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

        9.N0 = 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

        10.N1 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯.

        11.N2 =轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié).

        12.N3 =轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié).

        13.M0 =無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

        14.M1 = 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.

        15.M1a = 對(duì)側(cè)肺葉的單獨(dú)腫瘤結(jié)節(jié)以及伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔（或心包）積液的腫瘤.c

        16.M1b = 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(至胸腔外器官).