篩查有益的證據(jù)

應(yīng)用低劑量螺旋CT掃描進(jìn)行肺癌篩查

益處：

有證據(jù)表明對55~74歲吸煙史大于等于30包年（包年是指每天吸煙的包數(shù)乘以吸煙的年數(shù)）或戒煙時(shí)間在15年以內(nèi)的人群進(jìn)行肺癌篩查，能使肺癌致死率降低20%，總致死率降低6.7%。(95% 置信區(qū)間, 1.2–13.6; P = .02). 一項(xiàng)新的分析顯示篩查可將肺癌致死率降低約16%。(95% 置信區(qū)間, 5–25).

效果量級：肺癌致死率降低16%

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：證據(jù)來自一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)

內(nèi)部效度：高。

一致性：不適用（N/A）——目前只有一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。

外部效度：正常。

害處：

有確切證據(jù)顯示，98%（不是所有）的低劑量螺旋CT掃描篩查陽性的參與者最終沒有被診斷為肺癌。假陽性可能導(dǎo)致不必要的侵入性檢查。

效果量級：高

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：證據(jù)來自一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)

內(nèi)部效度：高。

一致性：高。

外部效度：正常。

篩查無益的證據(jù)

應(yīng)用胸部X線和/或痰細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行肺癌篩查

益處：

有確切證據(jù)表明，在總?cè)巳夯蛴形鼰熓返娜巳褐?，?yīng)用胸部X線和/或痰細(xì)胞學(xué)檢查并不能降低肺癌致死率。

效果量級：N/A

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：幾項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)

內(nèi)部效度：高。

一致性：高。

外部效度：高。

害處：

假陽性檢查結(jié)果

有確切證據(jù)顯示，95%（不是所有）的胸部X線篩查陽性的患者最終沒有被診斷為肺癌。。假陽性可能導(dǎo)致不必要的侵入性檢查。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：幾項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)

內(nèi)部效度：高。

一致性：高。

外部效度：高。

過度診斷

有確切證據(jù)顯示，有少量但所占比率不可忽略的患者因胸部X線和/或痰細(xì)胞學(xué)檢查出肺癌，最終被證明為過度診斷；這個(gè)群體所占比重大約在5%到25%。肺癌診斷導(dǎo)致了不必要的檢查和不必要的治療。而這些過度檢查和治療所帶來的害處多發(fā)生于長期和/或大量吸煙者，其原因在于吸煙合并其他疾病會使患癌風(fēng)險(xiǎn)增加。

效果量級：在5%到25%之間，具體取決于篩查人群和篩查方案的不同

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：幾項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)

內(nèi)部效度：高。

一致性：高。

外部效度：高。

背景

發(fā)病率和死亡率

肺癌是美國第三常見的非皮膚癌癥，且在男性和女性中的癌癥致死率均居首位。僅2016年，據(jù)估計(jì)將有117,920名男性和 106,470名女性診斷為肺癌，且這一年中將會有85,920名男性和72,160名女性因肺癌死亡。近幾十年，肺癌在男性和女性中的死亡率快速增長，但男性的肺癌死亡率從1991年開始出現(xiàn)了持續(xù)下降。從2008至2012年，男性的肺癌死亡率每年降低3.0%，女性每年降低1.9%。

危險(xiǎn)因素

肺癌（如許多其他癌癥一樣）最重要的危險(xiǎn)因素是使用煙草。根據(jù)流行病學(xué)和臨床前期動物試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，吸煙已經(jīng)明確成為患肺癌的首要誘因。這種因果聯(lián)系自上世紀(jì)60年代就已被廣泛認(rèn)可，當(dāng)時(shí)英國和美國對吸煙增加患癌風(fēng)險(xiǎn)的分析報(bào)道引起了民眾的重點(diǎn)關(guān)注。因吸煙導(dǎo)致的肺癌在男性和女性中的發(fā)生率分別為90%和78%。

篩查有益的證據(jù)

低劑量螺旋CT篩查

經(jīng)過大量的努力，肺癌篩查因新技術(shù)的出現(xiàn)已經(jīng)得到了提升，包括低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（LDCT）。研究證明LDCT比胸片更敏感。在早期肺癌行動項(xiàng)目（ELCAP） 中發(fā)現(xiàn)，LDCT檢測到的I期肺癌是胸片的近6倍之多，這些腫瘤大多數(shù)直徑都沒有超過1厘米。

一項(xiàng)系統(tǒng)分析總結(jié)了1993年到2004年之間進(jìn)行的13個(gè)針對LDCT的觀察性研究，分別涉及了60至5,201名參與者。除了一些日本研究囊括了非吸煙者，其他研究都僅限于目前或曾經(jīng)吸煙的煙民。檢測到結(jié)節(jié)的比例從3％到51％不等，其差異可能歸因于以下幾個(gè)因素：

?結(jié)節(jié)的定義（一些研究需要對結(jié)節(jié)大小進(jìn)行限制）

?CT技術(shù)的不同（掃描層厚越薄就能檢測到更多、更小的結(jié)節(jié)）

?地方性肉芽腫疾病的地理差異

總之，有1.1%到4.7%接受篩查的參與者被診斷為肺癌；他們中大部分為早期。

隨著全美肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）完成，現(xiàn)在有證據(jù)表明，LDCT篩查可以降低吸煙史大于等于30包年和戒煙時(shí)間在15年以內(nèi)人群的肺癌死亡率。NLST在美國各地的33個(gè)中心進(jìn)行。受試者年齡在55歲~74歲之間，至少有30包年吸煙史，若已戒煙，戒煙時(shí)間應(yīng)在過去的15年之內(nèi)。試驗(yàn)共納入53,454人；其中 26,722人被隨機(jī)分配為接受LDCT篩查，另外26,732人則接受胸部X線篩查。任何LDCT檢測到的4毫米以上的非鈣化結(jié)節(jié)、X線掃描檢測到的所有非鈣化結(jié)節(jié)或腫塊被歸類為陽性，然而，如果一個(gè)非鈣化結(jié)節(jié)在三次篩查中都出現(xiàn)且穩(wěn)定，那么放射科醫(yī)師可以判定最終篩查結(jié)果為陰性。LDCT組的篩查陽性率比X線放射組明顯較高（第1輪，27.3％對9.2％；第2輪，27.9％對6.2％；第3輪，16.8％對5.0％）?？傮w而言，39.1％的LDCT組參與者和16.0％的X線放射組參與者至少出現(xiàn)過一次陽性篩查結(jié)果。對于篩查結(jié)果陽性的參與者，LDCT組的假陽性率為96.4％，而X線放射組為94.5％。這在三輪篩查結(jié)果中一致。

在LDCT組，649名篩查陽性的參與者最終被診斷為肺癌，篩查陰性的肺癌確診者有44名，367名參與者錯(cuò)過了篩查或在篩查階段結(jié)束后才被確診為肺癌。而在X線放射組中，279篩查陽性的參與者最終被診斷為肺癌，篩查陰性的肺癌確診者有137名，525名參與者在錯(cuò)過了篩查或在篩查階段結(jié)束后才被確診為肺癌。LDCT組的肺癌死亡人數(shù)為356人，而X線放射組為443人，前者較后者降低20％（95％置信區(qū)間 [CI]，6.8-26.7）。 一項(xiàng)新的分析顯示肺癌致死率降低約16% (95% 置信區(qū)間, 5–25)。 總體而言，死亡率降低6.7％（95％置信區(qū)間，1.2-13.6）。每320人接受LDCT篩查，就能防止1人死于肺癌。

隨著NLST結(jié)果的公布，越來越多的人了解到，哪些人群可以充分利用LDCT篩查肺癌并從中獲益。一組研究者開發(fā)了一種個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)模型來評估哪些人可能從篩查中受益。模型中加入了NLST中未列入納入標(biāo)準(zhǔn)的額外因素，例如慢性阻塞性肺疾病、個(gè)人或家族性肺癌史、以及更詳細(xì)的吸煙史。若用此標(biāo)準(zhǔn)來代替NLST的納入標(biāo)準(zhǔn)，就可以有更多的人進(jìn)行篩查來防止癌癥的遺漏。另一組研究者對NLST的數(shù)據(jù)進(jìn)行了重新分析，并計(jì)算出每個(gè)患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，以及他們的肺癌致死率?；谟?jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)值，研究人員將NLST參與者分為五組。在低風(fēng)險(xiǎn)組，每5,276人接受篩查能避免1人死于肺癌。；而在高風(fēng)險(xiǎn)組，每161名參與者接受篩查能避免1人死于肺癌。此外，篩查結(jié)果假陽性的人數(shù)在五組中的最低風(fēng)險(xiǎn)組為1648名，而最高風(fēng)險(xiǎn)組為65名。風(fēng)險(xiǎn)最高的三個(gè)組的病死率因篩查降低了88％，而最低風(fēng)險(xiǎn)組病死率降低了1％。這些研究表明了哪些人群最可能從篩選中最大程度地獲益，并能潛在地減少假陽性的數(shù)量，并在評估過程中同時(shí)減少潛在的不良反應(yīng)事件發(fā)生。計(jì)算個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)好處是可以將結(jié)果最終合并為一個(gè)公開的決策過程，使患者可以決定是否接受肺癌篩查。

其他有關(guān)LDCT的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）正在一些國家進(jìn)行。其中最大的是在荷蘭和比利時(shí)進(jìn)行的隨機(jī)肺癌篩查試驗(yàn)（又稱NELSON試驗(yàn)）。這項(xiàng)研究與NLST的不同之處在于對照組沒有胸片篩查。在歐洲還有一些較小的試驗(yàn)也在將LDCT和非篩查組進(jìn)行對比。這些小規(guī)模試驗(yàn)并沒有達(dá)到致死率的研究終點(diǎn)，但是當(dāng)NELSON試驗(yàn)數(shù)據(jù)成熟后，研究者會努力將那些試驗(yàn)的結(jié)果與NELSON試驗(yàn)的數(shù)據(jù)相結(jié)合。研究者也可以評估這些研究結(jié)果和NLST結(jié)果的一致性。除了從正在進(jìn)行的試驗(yàn)中收集數(shù)據(jù)，研究者還會分析NLST的數(shù)據(jù)以評估有關(guān)肺癌篩查的一些其他方面的重要問題，例如成本效益、生活質(zhì)量以及篩查對比NLST參與者年輕的人群和吸煙史低于30包年的人群是否有益。來自美國的前列腺、肺、結(jié)直腸和卵巢（PLCO）癌癥篩查試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，在沒有篩查的情況下，與吸煙史大于等于30包年和戒煙短于15年的人群相比，吸煙史在20~29包年的煙民在肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)方面沒有差異（危險(xiǎn)比1.07；CI，0.75-1.5）。雖然前吸煙者群體的風(fēng)險(xiǎn)與未戒煙者（美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦該人群接受LDCT篩查）沒有區(qū)別，篩查對于前吸煙者的作用仍是未知的。

篩查和戒煙

與普通人群相比，肺癌篩查的目標(biāo)人群包含了許多患病率較高的當(dāng)前吸煙者。肺癌篩查計(jì)劃可能會影響人們戒煙的動力，理論上會促進(jìn)篩查發(fā)現(xiàn)肺部異常的人群進(jìn)行戒煙。相反，篩查也可能使沒有發(fā)現(xiàn)肺部異常的參與者停止戒煙。丹麥肺癌篩查試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，它比較了LDCT和不進(jìn)行干預(yù)對于50?70歲有至少20包年吸煙史的參與者的區(qū)別。研究者在5年的隨訪期內(nèi)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，每年兩組中戒煙的參與者所占的比例從實(shí)驗(yàn)開始時(shí)（CT組和對照組各有23％的戒煙者）到5年隨訪期結(jié)束時(shí)（兩組均有43％的戒煙者）幾乎完全相同。這兩個(gè)隨機(jī)組的比較表明，CT篩查程序?qū)錈煹目赡苄缘膬粲绊懡咏诹恪?

另一份報(bào)告使用了NLST的數(shù)據(jù)以回答篩查結(jié)果是否影響戒煙的問題。 NLST將CT與X光胸透進(jìn)行了比較，研究者將兩組數(shù)據(jù)匯總并評估了異常影像結(jié)果對戒煙動力的影響。與沒有異常發(fā)現(xiàn)的參與者相比，篩查發(fā)現(xiàn)可疑肺癌（但不是肺癌）的吸煙者明顯更傾向于一年后戒煙。若篩查發(fā)現(xiàn)肺部有大異常但不懷疑肺癌或小異常，那么發(fā)現(xiàn)異常和戒煙之間的聯(lián)系則較弱且在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不夠明顯。

這兩項(xiàng)研究的結(jié)果表明，CT篩查程序?qū)錈煹牡膬粲绊懞苄　绻嬖诘脑?，但對于發(fā)現(xiàn)可疑肺癌的吸煙者來說，戒煙的可能性有所提高。這個(gè)重要的研究領(lǐng)域的問題還有待闡明，特別是發(fā)現(xiàn)篩查程序有可能促進(jìn)戒煙后，評估如何干預(yù)戒煙就顯得更加重要起來。

篩查無益的證據(jù)

X線和/或痰細(xì)胞學(xué)檢查篩查

肺癌篩查的問題可以追溯到上世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)肺癌發(fā)病率和死亡率不斷上升，人們不得不采取干預(yù)措施。為了應(yīng)對新出現(xiàn)的肺癌問題，在上世紀(jì)50年代和60年代期間人們進(jìn)行了五項(xiàng)胸部影像學(xué)研究，其中兩項(xiàng)為對照研究；兩項(xiàng)研究還包括了痰細(xì)胞學(xué)檢查。這些研究結(jié)果表明篩查對整體沒有益處，盡管由于研究設(shè)計(jì)的限制，這些結(jié)果很難得到確切的證據(jù)支持。

在上世紀(jì)70年代初期，美國國家癌癥研究所資助了早期肺癌檢測合作項(xiàng)目，旨在評估胸部X線及痰細(xì)胞學(xué)篩查在降低男性吸煙者肺癌死亡率方面的作用。該項(xiàng)目由三個(gè)獨(dú)立的隨機(jī)對照研究組成，每個(gè)試驗(yàn)都納入了約10,000名45歲及以上的男性參與者，這些參與者在過去的一年每天至少抽一包香煙。其中一項(xiàng)研究在梅奧診所進(jìn)行，一項(xiàng)在約翰·霍普金斯大學(xué)，一項(xiàng)在紀(jì)念斯隆凱特琳進(jìn)行?；羝战鹚勾髮W(xué)和紀(jì)念斯隆凱特琳的研究采用相同的設(shè)計(jì)：參與者被隨機(jī)分配在兩組，一組每4個(gè)月接受一次痰細(xì)胞學(xué)檢查，并每年接受一次胸部X線影像學(xué)檢查，而隨機(jī)分配到對照組的參與者只接受每年一次的胸部X線影像學(xué)檢查。研究均未觀察到篩查使肺癌死亡率降低。這兩項(xiàng)研究認(rèn)為，在每年一次胸部X線檢查的基礎(chǔ)上加入頻繁的痰細(xì)胞學(xué)檢查沒有益處。

梅奧診所的研究（被稱為梅奧肺計(jì)劃，或MLP）的設(shè)計(jì)與上述不同。所有潛在的參與者都同時(shí)接受胸部影像學(xué)檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢查，而已確診或懷疑有肺癌以及身體狀況差的對象被排除。留下的受試者被隨機(jī)分配為兩組：一組6年內(nèi)每四個(gè)月接受一次胸部X線檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢查，而對照組每年接受一次同樣的兩種檢查。觀察發(fā)現(xiàn)肺癌死亡率并沒有因篩查增多而降低。這項(xiàng)20世紀(jì)70年代的MLP研究認(rèn)為，高強(qiáng)度地同時(shí)進(jìn)行X線胸片和痰細(xì)胞學(xué)檢查的篩查方案并沒有表現(xiàn)出任何益處。

在20世紀(jì)70年代，歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)肺癌篩查和胸部影像學(xué)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。該研究在捷克斯洛伐克進(jìn)行，它納入了6,364名40~64歲的男性吸煙者，這些受試者終生消費(fèi)的香煙至少達(dá)到15萬支，他們將接受肺癌的流行病學(xué)篩查（胸部X線檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢查）。除了18名經(jīng)檢查被診斷為肺癌的患者外，其余所有的參與者被隨機(jī)分配到以下兩組之一：干預(yù)組將在3年內(nèi)每半年接受一次篩查，而對照組僅在第三年接受篩查。研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)組發(fā)生了19例肺癌死亡，而對照組為13例，并得出結(jié)論認(rèn)為頻繁的篩查是沒有必要的。

至1990年，醫(yī)學(xué)界仍然不確定胸部影像學(xué)篩查（使用傳統(tǒng)的胸部X線）和肺癌致死率之間的關(guān)系。盡管以前的研究顯示篩查沒有任何益處，但由于統(tǒng)計(jì)功效不夠，研究結(jié)果也并不確切。于是，一項(xiàng)有足夠統(tǒng)計(jì)功效的多相試驗(yàn)——PLCO癌癥篩查試驗(yàn)[376]于1992年開始進(jìn)行，PLCO納入了154,901名55?74歲的參與者，其中包括婦女（50％）和不吸煙者（45％）。受試者一半被隨機(jī)分配到篩查組，另一半則接受常規(guī)醫(yī)學(xué)支持。PLCO的統(tǒng)計(jì)功效為90％，它檢測到肺癌死亡率降低的概率為20％。

PLCO的肺計(jì)劃討論了與常規(guī)醫(yī)學(xué)支持相比每年一次單相（后前位）X線胸片是否能夠降低肺癌死亡率的問題。研究開始時(shí)，隨機(jī)分配到篩查組的參與者會接受一次基本篩查和三個(gè)年度胸部X線篩查，雖然最終版本被改為對從不吸煙者只篩查三次。經(jīng)過13年的隨訪期，干預(yù)組觀察到1213例肺癌死亡，而常規(guī)支持組為1230例（死亡率的相對危險(xiǎn)度，0.99；95％CI，0.87-1.22）。亞組分析認(rèn)為，性別或吸煙狀況對結(jié)果沒有影響。

鑒于證據(jù)的充分度和一致性，以及在PLCO試驗(yàn)中觀察到的益處的缺乏，我們可以得出結(jié)論，無論性別或吸煙狀況如何，胸部X線和/或痰細(xì)胞學(xué)檢查作為肺癌篩查不能降低肺癌的死亡率。

應(yīng)用低劑量螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查

假陽性結(jié)果

在肺癌篩查的大背景下，假陽性檢查結(jié)果是一個(gè)特別的問題。最有可能接受肺癌篩查的人群，即重度吸煙者，如果有合并癥（如慢性阻塞性肺疾病和心臟疾?。?，可能不適合某些診斷性檢查。

當(dāng)使用低劑量螺旋CT（LDCT）這一肺癌篩查方案進(jìn)行評估時(shí)，必須對假陽性檢測結(jié)果加以考慮。假陽性結(jié)果可能會導(dǎo)致焦慮和侵入性檢查，如經(jīng)皮穿刺活檢或開胸手術(shù)。假陽性結(jié)果的百分比在不同研究中也不盡相同，這主要是由于陽性結(jié)果定義的不同（大小標(biāo)準(zhǔn)）、掃描斷層的厚度（層厚較薄可檢測出更多結(jié)節(jié)）和肉芽腫性疾病高發(fā)的地理位置的不同。一項(xiàng)關(guān)于使用CT掃描篩查肺癌的利弊的系統(tǒng)回顧分析指出，篩查檢出結(jié)節(jié)后常進(jìn)行進(jìn)一步的影像檢查，在21項(xiàng)篩查試驗(yàn)中，接受檢查的受試者比例在1％~接近45％之間。2.5％~5％的患者接受了正電子發(fā)射斷層掃描（PET）。 各種篩查試驗(yàn)中非外科活檢或非外科操作的比例范圍在0.7％~4.4％。各研究中接受活檢的患者，最終結(jié)果為良性的比例也不同（6％~79％）。而這些篩查出結(jié)節(jié)者，手術(shù)切除的比例在0.9％~5.6％之間。這其中，6％~45％的患者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)了良性結(jié)節(jié)，由此可看出肺癌篩查的潛在危害。全國肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）發(fā)現(xiàn)，在診斷為肺癌的患者中，大部分重大并發(fā)癥與侵入性操作和手術(shù)相關(guān)，其中重大并發(fā)癥的發(fā)生率為14％。此外，每10,000名診斷為有良性結(jié)節(jié)的患者中會有4.5名出現(xiàn)并發(fā)癥，且會有4.1名患者因此死亡。NLST中并發(fā)癥的發(fā)生率可能不能擴(kuò)大到一個(gè)社區(qū)；NLST的參與者比適合接受篩查的美國煙民和前煙民年齡更小，教育程度更高，并且當(dāng)前吸煙者更少（因此更加健康）。值得注意的是，82％的參與者是在大型學(xué)術(shù)醫(yī)療中心納入的，其中76％進(jìn)入了美國國家癌癥研究所指定的癌癥中心進(jìn)行試驗(yàn)。這也許可以解釋NLST的并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)致死率（1%）為何如此之低，這也導(dǎo)致了多學(xué)會意見書強(qiáng)烈建議在那些擁有與NLST相同的病患管理資源的中心開展篩查。

在前列腺、肺、結(jié)直腸和卵巢（PLCO）癌癥篩查試驗(yàn)中，肺癌假陽性在所有陽性篩查結(jié)果中占98％?？紤]到吸煙狀況的影響，研究者發(fā)現(xiàn)假陽性篩查結(jié)果的百分比（在所有陽性篩查結(jié)果中）最高的是從不吸煙者（>99％），最低的是當(dāng)前吸煙者（95％）。吸煙狀況調(diào)整后，假陽性篩查結(jié)果的比例不存在性別差異。

過度診斷

一個(gè)不太被人熟知的危害是過度診斷，有些病癥如果不是被篩查發(fā)現(xiàn)，將不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。如果患者沒有被診斷為癌癥，病人可能會死于其他疾病。但是經(jīng)過LDCT篩查，本不該被診斷為癌癥的患者可能會被過度診斷，并需要接受一些相關(guān)操作處理（例如肺葉切除術(shù)、化療和放射治療）。尸檢研究表明，大量的人死后才會發(fā)現(xiàn)患有肺癌，而不是死于肺癌。一項(xiàng)研究指出，約六分之一的肺癌是由尸檢發(fā)現(xiàn)的，生前在臨床上并未發(fā)現(xiàn)。這個(gè)數(shù)據(jù)可能被低估；由于尸檢范圍的限制，許多CT檢測出的小肺癌可能不會在尸檢報(bào)告中記錄。日本的一些研究提供了更多證據(jù)并表明，LDCT篩查可能會導(dǎo)致大量的過度診斷。確定與CT篩查肺癌相關(guān)的過度診斷的量級還需要進(jìn)行更多研究。然而，一項(xiàng)研究使用了指數(shù)模型和連續(xù)CT圖像掃描，估測了61例肺癌的體積倍增時(shí)間。病灶分為以下三種類型：

?G型（磨玻璃影）。

?GS型（局灶玻璃樣變，中心為實(shí)性結(jié)節(jié)）。

?S型（實(shí)性結(jié)節(jié)）。

G型、GS型和S型的平均體積倍增時(shí)間為813天、457天和149天。在這項(xiàng)研究中，每年一次CT篩查發(fā)現(xiàn)了大量緩慢增長的腺癌，這些腺癌在胸部X線不可見，并可能導(dǎo)致過度診斷。

一項(xiàng)超過5000人的篩查試驗(yàn)對癌癥中被認(rèn)為是過度診斷的比例進(jìn)行了評估。體積倍增時(shí)間被用作過度診斷的指標(biāo)。在手術(shù)切除前，體積倍增時(shí)間超過400天的癌癥患者被認(rèn)為是過度診斷。研究人員發(fā)現(xiàn)，那些最終被確診為肺癌的患者中有25％滿足了惰性篩查結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，這意味著該試驗(yàn)中有四分之一的癌癥是過度診斷。乳腺癌的過度診斷率也與之相似。這個(gè)比率與以往的胸片篩查試驗(yàn)及其他實(shí)體腫瘤試驗(yàn)的研究結(jié)果一致。NLST的過度診斷率尚未計(jì)算，但該研究的數(shù)據(jù)顯示，LDCT組與胸片組相比肺癌過度診斷的病例數(shù)相差約120例，不過這還需要長期隨訪支持。丹麥肺癌篩查隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了一些有關(guān)LDCT篩查導(dǎo)致過度診斷的其他證據(jù)。在10年的隨訪期后（最后一次篩查的5年后），篩查組診斷出的肺癌幾乎是對照組的兩倍（1000人-年中新發(fā)病例為5.1例 vs 2.7例；共4,104名參與者在兩組中肺癌患者為100例 vs 53例）；大部分肺癌為很早期的腺癌，兩組中III期和IV期癌癥的例數(shù)沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

梅奧肺計(jì)劃（MLP）的一項(xiàng)隨訪期約20年的隊(duì)列研究表明，通過高強(qiáng)度胸部X線和痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷出的肺癌有17%為過度診斷；干預(yù)組共診斷出585例肺癌，而常規(guī)支持組則診斷出500例。PLCO的一項(xiàng)隨訪期13年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組共診斷出1,696例肺癌，而常規(guī)支持組則診斷出1,620例。這表明，每年一次胸片檢查會導(dǎo)致約6％參與者被過度診斷為癌癥，雖然這一比例與0％沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

診斷性操作并發(fā)癥

在PLCO中，診斷評估發(fā)現(xiàn)至少有一次陽性篩查結(jié)果的參與者中有0.4％出現(xiàn)了診斷操作相關(guān)并發(fā)癥。這69種并發(fā)癥中最常見的為氣胸（29％）、肺不張（15％）和感染（10％）。

肺癌致死率增加

從MLP的研究結(jié)果可以看出，高強(qiáng)度的胸部X線和痰細(xì)胞學(xué)檢查篩查方案有可能導(dǎo)致肺癌致死率增加。經(jīng)過20年的隨訪期，最終得出的肺癌致死率在干預(yù)組為每1000例參與者有4.4人死亡，而常規(guī)支持組為3.9人。兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.09）。在約翰·霍普金斯大學(xué)和紀(jì)念斯隆-凱特琳進(jìn)行的研究顯示，干預(yù)組的致死風(fēng)險(xiǎn)沒有增加（相對危險(xiǎn)度[RR]，0.88；95％置信區(qū)間[CI]，0.74-1.05），而在PLCO也是同樣的結(jié)果（RR，0.99；95％置信區(qū)間，0.87-1.22）。

放射線暴露

LDCT篩查的另一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)是放射線暴露。LDCT的平均暴露劑量是非常低的，為1.5 mSv。據(jù)估計(jì)，經(jīng)過3年的篩查，NLST參與者受到的平均輻射量為8mSv（包括篩查和檢出結(jié)節(jié)后進(jìn)行的其他輻射性影像學(xué)檢查）。根據(jù)放射線暴露和患癌所建立的模型來看，對于加入如NLST的篩查項(xiàng)目的參與者，每2500次篩查就可能導(dǎo)致一例死亡，雖然篩查的好處（每320次篩查可避免1例死亡）遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過它帶來的風(fēng)險(xiǎn)。對于較年輕和那些沒有明顯肺癌風(fēng)險(xiǎn)的人群來說，篩查放射線暴露導(dǎo)致肺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能要超過避免死于肺癌的篩查益處。

應(yīng)用胸部X線和/或痰細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行肺癌篩查

除了上文提到過的，痰細(xì)胞學(xué)檢查或痰細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合胸部X線組合方案相關(guān)危害的數(shù)據(jù)尚未被報(bào)道過。